PIMS - TS. Zespół pocovidowy u dzieci - PEDIATRA NA ZDROWIE

W epidemii COVID-19 dzieci są grupą o zdecydowanie niższej zachorowalności niż dorośli, a w razie zakażenia przebiega ono zazwyczaj bezobjawowo lub ma łagodny przebieg. Okazuje się jednak, że w tej grupie wiekowej może występować nowy, nietypowy zespół objawów po przechorowaniu COVID-19 u dzieci – zwany PIMS – mogący prowadzić do ciężkich powikłań. O ile wiosną było to rzadkie schorzenie, to obecnie w szpitalach pediatrycznych, co kilka dni, pojawiają się dzieci z nietypowymi objawami, u których rozpoznawany jest zespół PIMS.

Co to jest PIMS?

Wiosną na świecie zaobserwowano pewną zależność. Po kilku tygodniach od piku zakażeń SARS-CoV-2 w danym kraju, pojawiała się fala zachorowań wśród dzieci z objawami ciężkiej choroby zapalnej przypominającej chorobę Kawasaki (o tym niżej). Zaczęto się jej przyglądać, a teraz już wiemy, że jest to PIMS.

Przyczyną jest reakcja immunologiczna (naszego układu odpornościowego) na przebyty 2-4 tygodnie wcześniej COVID-19. Co ważne, występuje ona również po przebyciu zakażenia bezobjawowo.

PIMS występuje u dzieci w każdym wieku (0-18rż). Najczęściej chorują dzieci w wieku szkolnym, mediana to ok. 9 lat.

Początkowe objawy nie są groźne, jednak u części chorych w przebiegu PIMS może dochodzić do powikłań kardiologicznych, wstrząsu i/lub niewydolności wielonarządowej. 

Skąd skrót PIMS – TS?

Nazwa pochodzi od słów Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally associated with SARS-CoV-2. W skrócie nazywamy go PIMS, a tłumaczymy często jako wieloukładowy zespół zapalny po przechorowaniu COVID-19.

W zagranicznej prasie pojawia się również nazwa MIS-CMultisystem Inflammatory Syndrome in Children.

Objawy PIMS

Obraz choroby może być bardzo różnorodny, a przebieg od łagodnego do ciężkiego. Oto objawy, które powinny zaniepokoić każdego rodzica:

1. Gorączka >38,5 st C.

Niezbędny objaw do rozpoznania (jeśli nie ma gorączki to nie PIMS). Zwykle utrzymuje się powyżej 4/5 dni, może być trudna do obniżenia lekami przeciwgorączkowymi. 

2. Objawy skórno – śluzówkowe jak w chorobie Kawasaki. 

  • zapalenie spojówek

Przekrwione białkówki. Co ważne – bez wydzieliny. Ropny wyciek będzie wskazywał raczej na inną przyczynę zakażenia. 

spojówki w PIMS

  • żywoczerwone, spierzchnięte usta

Wyglądają jak “oblizywane na mrozie” lub jak “poobgryzane” z bordowymi strupami. Początkowo mogą być tylko mocniej zaczerwienione niż zwykle.

usta PIMS

  • język “truskawkowy”

Żywoczerwony, z wyraźnymi brodawkami językowymi jak drobne “pestki” na powierzchni truskawki. 

  • zmiany na dłoniach i stopach

Obrzęk (spuchnięcie), zaczerwienienie i/lub wysypka.

ręce PIMS

Po około 1-2 tygodniach od początku objawów może wystąpić również łuszczenie skóry palców jak po szkarlatynie lub “bostonce”.

PIMS łuszczenie skóry

  • powiększone węzły chłonne szyjne

Najczęściej jednostronnie.

węzły PIMS

  • wysypka

Nazywamy ją polimorficzną, czyli może mieć przeróżny wygląd – plamista (najczęściej), grudkowa, girlandowata z okrągłymi zmianami jak “tarcze strzelnicze”, drobna lub rozlana.

UWAGA!!
PIMS często może zaczynać się jedynie od objawów brzusznych – bólu, biegunki, wymiotów.

Wówczas może sugerować wirusowy nieżyt żołądkowo-jelitowy (np. rotawirusowy) lub zapalenie wyrostka. Poszczególne objawy skórno-śluzówkowe dołączą się dopiero w kolejnych dniach.

3. Niepokojący stan ogólny

Dziecko może wyglądać na zmęczone, być ospałe, niechętnie wstawać z łóżka, a nawet nie mieć siły samodzielnie skorzystać z toalety.

3. Objawy z różnych narządów.

PIMS może niestety przebiegać z zajęciem różnych układów (dlatego nazywamy go wieloukładowym zespołem zapalnym). W tabeli znajdziecie objawy, które powinny zwrócić Waszą uwagę.

układobjawy
pokarmowysilny ból brzucha, biegunka
oddechowykaszel, duszność, ból w klatce piersiowej
krążenia (sercowo-naczyniowy)zbyt niskie / zbyt wysokie ciśnienie i/lub tętno, omdlenie, krwawienia bez urazu.
moczowy (nerki)zdecydowanie mniejsza ilość oddawanego moczu
neurologicznyapatia, nadmierna senność, niechęć do jedzenia, silny ból głowy, nietypowe zachowanie dziecka

Zobaczcie koniecznie artykuł Jak rozpoznać duszność – opis i filmy.

Warto pamiętać, że pojedyncze dolegliwości mogą świadczyć o przeróżnych przyczynach, jednak dopiero zespół kilku objawów (w tym obowiązkowo gorączka) powinien zwrócić naszą uwagę w kierunku PIMS.

To oznacza, że np. sama wysypka, biegunka lub zapalenie spojówek to zdecydowanie za mało, by rozpoznawać PIMS.

Czy można PIMS wykryć w badaniach?

Nie ma niestety jednoznacznego testu, który mógłby potwierdzić lub wykluczyć tę chorobę. Znamy jednak zespół charakterystycznych zaburzeń w badaniach laboratoryjnych (a także ich zmiany w czasie), które pomogą w rozpoznaniu. Są to między innymi: znaczne podwyższenie różnych wykładników stanu zapalnego, obniżenie stężenia limfocytów w morfologii, zaburzenia jonów i białek, a także wysokie stężenie markerów uszkodzenia serca.

Czy test w kierunku SARS-CoV-2 jest zawsze dodatni?

Zdecydowanie nie. Ponieważ PIMS nie jest chorobą infekcyjną (zakaźną), tylko reakcją organizmu na zakażenie przebyte kilka tygodni wcześniej, to wynik PCR lub antygenu w kierunku wirusa SARS-CoV-2 może być już ujemny. Jednakże w ok. 30% rozpoznań wynik ten jest nadal dodatni (co nie musi oznaczać, że taki pacjent jest wciąż zakaźny dla otoczenia, o czym pisałam tutaj i tutaj).

W przypadku ujemnego wyniku badania PCR / antygen badamy stężenie przeciwciał w klasach IgM i IgG, które mogą nam potwierdzić przebyte zakażenie. Sama udokumentowana ekspozycja na COVID-19 (np. kwarantanna z powodu chorego, “dodatniego” członka rodziny) w okresie minionych 4-8 tygodni też jest traktowane jako spełnione kryterium do rozpoznania. 

Dlaczego ta choroba jest nazywana “Kawasaki-like syndrom”? 

Choroba Kawasaki to ostra choroba ogólnoustrojowa o nieznanej etiologii, powodująca stan zapalny ścian naczyń krwionośnych. 

Obie choroby mają zespół wspólnych objawów. Wymienione wyżej dolegliwości skórno-śluzówkowe (usta, język, spojówki, zmiany na dłoniach i stopach, węzły, wysypka) są typowe dla choroby Kawasaki i mogą (ale nie muszą wszystkie) występować w PIMS. Podobne są wyniki badań laboratoryjnych oraz leczenie i potencjalne powikłanie w postaci tętniaków naczyń wieńcowych serca. Różnicę stanowi grupa wiekowa (w ch. Kawasaki głównie dzieci do 5rż, w PIMS 0-18rż) oraz przebieg choroby, który w PIMS przebiega zazwyczaj z niewydolnością wielonarządową.

Czy dziecko z PIMS musi być leczone w szpitalu?

O ile dorosły czy dziecko z łagodnymi objawami COVID-19 może być leczony w domu pod opieką lekarza POZ, o tyle KAŻDE podejrzenia PIMS powinno być kierowane do szpitala z dwóch powodów. 

Po pierwsze, niestety w tym zespole stan zdrowia dziecka może się gwałtownie pogorszyć (najczęściej ok. 5. / 6. doby od początku objawów), będzie wymagało specjalistycznej opieki, być może nawet w OIT (Oddziale Intensywnej Terapii). 

Po drugie, ten zespół wiąże się z potencjalnymi powikłaniami, np. tętniakami naczyń wieńcowych serca. Mogą się one pojawić zarówno w ostrej fazie choroby (na początku), jak również po kilku tygodniach. Taki pacjent musi być więc objęty specjalistyczną opieką.  

Z czym można pomylić PIMS?

Skoro w tej chorobie mogą występować objawy z różnych narządów, to oczywiście wiele dolegliwości będzie się pokrywało z innymi schorzeniami, np.:

1. Zapalenie wyrostka robaczkowego. 

W obu chorobach mogą występować: bóle brzucha (w tym objawy tzw. “ostrego brzucha”, czyli bardzo nasilone dolegliwości bólowe), gorączka, wysokie wykładniki stanu zapalnego, biegunka, …. Jeśli jednak dodatkowo lekarz stwierdzi objawy skórno-śluzówkowe (spojówki, język, wargi, wysypkę) i/lub charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych, które nie są typowe dla zapalenia wyrostka – będzie to istotny znak. Niestety USG brzucha może nie rozstrzygnąć z którym problemem mamy do czynienia. 

2. Infekcje, w tym sepsa. 

Gorączka, ból gardła, powiększenie węzłów chłonnych, wysypka – spokojnie mogą przypominać dziecięce infekcje wirusowe i bakteryjne. Jednocześnie, w przypadku cięższego przebiegu z objawami sugerującymi wstrząs (np. bardzo niskie ciśnienie, wysokie tętno, przyspieszony oddech, duszność) – prawidłowe rozpoznanie może być trudne do postawienia. Pomocne są wyniki badań, posiewów bakteryjnych i całokształt stanu zdrowia pacjenta. Niezależnie od przyczyny dziecko będzie leczone w szpitalu, tam lekarze odpowiednio się nim zajmą. 

3. Choroby układowe i rozrostowe.

Istnieją jeszcze inne schorzenia, które mają podobne objawy do PIMS, np. białaczka, tutaj także dodatkowe badania laboratoryjne i całościowy obraz pacjenta będą pomocne. 

Leczenie

Specjalistyczne leki podawane tylko w szpitalu: immunoglobuliny, glikokortykosteroidy dożylne, leki biologiczne. Warto zauważyć, że zazwyczaj poprawa stanu dziecka następuje bardzo szybko po podaniu tych leków. Ważne jest, by włączyć leczenie jak najwcześniej, co zmniejszy ryzyko powikłań.

Czy przebycie objawowego COVID wyklucza zachorowanie na PIMS?

Absolutnie nie. Tę chorobę zapalną mogą mieć zarówno osoby, które przechorowały COVID objawowo jak i zupełnie bezobjawowo (co u pacjentów na naszym oddziale zdarza się nawet częściej). 

Czy można się zarazić tą chorobą?

Z założenia PIMS to nie choroba zakaźna, tylko reakcja układu odpornościowego po przechorowaniu COVID. Jednakże, u ok. 30% dzieci z tym zespołem badania PCR w kierunku SARS-CoV-2 są dodatnie. Jeśli od zakażenia minęło mało czasu, np. 2 tygodnie, teoretycznie taka osoba może zakażać. Zarazimy się jednak od niej po prostu koronawirusem, a nie PIMS-em samym w sobie.

Jak często PIMS występuje u dzieci? 

Tego dokładnie nie wiemy. Niektóre źródła mówią, że zachorowalność  wynosi około 1:1000, tzn, że na 1000 dzieci zakażonych SARS-CoV-2 u jednego z nich po kilku tygodniach wystąpi PIMS.

Czy można umrzeć z powodu PIMS?

Przebieg zachorowania nie musi być ciężki, jednak część dzieci bardzo poważnie przechodzi tę chorobę, z niewydolnością wielu narządów, co wiąże się z ryzykiem. Nie mamy jednoznacznych danych na temat śmiertelności w tym schorzeniu, pewne doniesienia mówią o 1,5-2% zgonów. Dobra wiadomość jest taka, że odpowiednio wczesne rozpoznanie i włączenie leczenia (głównie immunoglobulinami) może bardzo sprawnie poprawić stan zdrowia dziecka, a także zapobiec powikłaniom.

Powikłania

Zarówno w chorobie Kawasaki, jak i PIMS, obawiamy się wystąpienia tętniaków naczyń wieńcowych serca. Może się to stać zarówno w ostrej fazie choroby, jak i po kilku tygodniach od wyleczenia ostrych objawów PIMS.

Czy wszystko już wiemy o tej chorobie? 

Pierwsze przypadki nowej, “dziwnej” choroby zaobserwowano dopiero w kwietniu 2020r. Początkowo wydawało się, że to zwiększona zapadalność na chorobę Kawasaki. Kiedy jednak coraz więcej dzieci wymagało leczenie w OIT, a wzrosty zachorowań następowały w kilka tygodni po falach zakażeń SARS-CoV-2 w danym kraju, dla lekarzy coraz bardziej jasne stawało się, że mamy do czynienia z nową jednostką chorobową. 

W Polsce jeszcze nie wszyscy słyszeli o PIMS, część lekarzy nie spotkało dotychczas takiego przypadku. Wynika to z faktu, że fala tej choroby pojawia się w naszym kraju dopiero od października, z nasileniem w listopadzie. Biorąc pod uwagę dane statystycznymi na temat obecnej wysokiej zachorowalności na COVID, spodziewamy się jednak nadal licznych nowych zachorowań na PIMS w najbliższych miesiącach. W dużych szpitalach pediatrycznych w kraju nowe podejrzenia i potwierdzone przypadki pojawiają się nawet co kilka dni. 

Dopiero się uczymy

W rzeczywistości cały pediatryczny świat dopiero uczy się tej choroby, która istnieje zaledwie kilka miesięcy. Zbieramy dane, czytamy doniesienia ze świata, obserwujemy efekty leczenia naszych pacjentów. Istnieje również specjalna baza pacjentów z PIMS w Polsce, jeśli więc Twój pacjent lub Twoje dziecko przebyło tę chorobę proszę o informację. 

Podsumowanie

Jeśli więc u Waszego dziecka będzie się utrzymywać gorączka bez jasnej przyczyny, a do tego zaobserwujecie choć część z objawów przedstawionych na poniższej grafice lub objawy “brzuszne” jak biegunka czy wymioty – dziecko koniecznie musi zostać zbadane przez lekarza.

Taka właśnie jest medycyna. Zmienna, zaskakująca, nieprzewidywalna. Niewielu z nas spodziewało się wybuchu pandemii, a także pojawienia się nowej choroby, jaką okazał się PIMS. Lekarze obecnie starają się ją jak najlepiej poznać, a tymczasem niezwykle istotnym jest, by rodzice znali jej charakterystyczne objawy i wiedzieli kiedy należy się koniecznie zgłosić do lekarza.

Może Cię zainteresować również:
Jakie są objawy boreliozy?
Nietolerancja laktozy i alergia na białko mleka
Profilaktyczne odrobaczanie dzieci